Актуальная информация, посвящённая лечению лимфатических отеков на данный момент, находится за чертой доступности для большинства пациентов по причине наличия языкового барьера и как следствие незнания, где можно найти новые современные публикации. В свою очередь русскоязычных публикаций не так много. Бытует мнение, что лимфовенозные анастомозы (ЛВА) это старая операция разработанная в 60-х годах прошлого столетия, имеющая сомнительную эффективность, не используется на данный момент в мире, потому что показала свою неэффективность.
В СССР область лифматической хирургии действительно активно развивалась, но на допустимом в тот момент оборудовании. Микроскопы обладали недостаточной кратностью увеличения, в то время не было супермикрохирургических инструментов, высокого качества шовного материала, поэтому анастомозы в 60-е годы сильно отличались от современных. Для сравнения и общего понимания, это как сравнить iPhone с таксофоном, звонит вроде и то и то, но сами понимаете…
Основными мифами о лимфовенозных анастомозах (ЛВА) являются: «тромбирование наложенных анастомозов», «по градиенту концентрации кровь из венозного русла будет попадать в лимфатический сосуд», «лимфатическая жидкость без фильтрации смешивается с кровью». Однако в мире наблюдается диаметрально противоположная ситуация. ЛВА активно применяется в европейских странах, США, в странах Тихоокеанского региона. Публикаций, посвящённых лимфовенозным анастомозам, для лечения лимфостаза их огромное количество! Только на период с 2010 года насчитывается несколько десятков тысяч научных публикаций посвящённых ЛВА.
Наша задача – развеять существующие мифы и представить обзор, в котором вы сможете убедиться, что данная тема развивается и в ней есть много перспектив и новшеств.
Интересная публикация, написанная коллективом авторов из США и Франции 2021 года, в которой оценивалось уменьшение размеров больной руки у пациентов с постмастэктомическим лимфостазом первой, второй степени. Получены данные о том, что даже когда речь идет о хроническом процессе продолжительностью от 9 месяцев до 7 лет, лимфовенозные анастомозы также показывают эффективность. В данных исследованиях сообщалось об уменьшении конечности после лимфовенозного анастомоза вплоть до 100%. Максимальное улучшение показателей выявлено у больных с лимфостазом начальных стадий. Этот эффект долгосрочен. В сроки до 8 лет результаты сохранялись.
Коллективом авторов из Швейцарии в 2017 году (Mario F Scaglioni, Duveken B Y Fontein, Michael Arvanitakis, Pietro Giovanol) был проведен огромный систематически обзор результатов использования ЛВА для лечения лимфостаза, включающий 18 исследований с участием 938 пациентов, а сроки хронического течения лимфостаза достигали 29лет! Авторы показали, что одним из основных факторов для результативности и эффективности лимфовенозных анастомозов является хирургическая техника. А также дополнительные операции по уменьшению объема конечности – вибролипосакция с возможным иссечением избыточной ткани, и компрессионной терапии в послеоперационном периоде. Регресс отека отмечается у 75% пациентов после ЛВА, а так же уменьшения кратности инфекционных осложнений во всех исследованных случаях!
Долгосрочность эффекта применения ЛВА показана в статье Joost Wolfs, Luuke de Joode, René R van der Hulst, Shan S Qiu. С 2019 года двадцать пять пациентов прошли лимфографию с индоцианином зеленым (ICG) до операции. Проводилось повторное исследование через 12 месяцев после процедуры ЛВА. Послеоперационное ICG-исследование показало, что у 34 из 47 (72,3%) пациентов анастомозы считались проходимыми. Эти результаты говорят нам о том, что через год у большинства пациентов сохраняется проходимость анастомозов, что в свою очередь доказывает эффективность ЛВА.
До операции 80% пациентов носили компрессионные чулки. Через 12 месяцев после операции ЛВА 65% этих пациентов полностью перестали носить компрессионные чулки, а 10% носили их в меньшей степени. 84% пациентов проходили лимфодренажный массаж до операции. Через 12 месяцев 76% продолжали лимфодренажный массаж, 24% пациентов полностью прекратили. То есть всего за год, четверть пациентов смогла отказаться от трикотажа!
Вывод
Из обзора мировой литературы мы видим, что методика ЛВА активно изучается и применяется в мировой практике. Мы наблюдаем сохранение проходимости анастомозов годами и регресс отека вплоть до его полного исчезновения в течении 12 месяцев с сохранением эффекта течением времени. Так же методика наложения ЛВА выступает безопасным методом оперативного лечения лимфостаза, способствует снижению частоты инфекционных осложнений. Самый главный вопрос – правильное время для применения методики ЛВА, технически филигранном процессе сшивания сосудов, точной предоперационной диагностике. При соблюдении этих условий – эффект от лва будет потрясающим- отказ от трикотажа, регресс отека, отсутствие рожистых воспалений
Тест подготовили: Ивашков В.Ю., Арутюнов И.Г.